[별지 제1호의2 서식]
5G 특화망 서비스 제공 동의서
주파수 할당 신청 법인	법인명(대표자명)		전화번호		법인등록번호
	할당신청지역
동의자	성명(또는 법인명)		전화번호		생년월일(법인등록번호)
	동의 대상 주소([ ]토지, [ ]건축물]
동의자는 주파수 할당신청법인이 신청한 5G 특화망 주파수 이용기간 동안(할당일로부터 년)에 동의자의 토지 또는 건축물 내에 5G 특화망을 구축하여 서비스를 제공함에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관			귀하
첨부서류		1. 토지 또는 건축물대장 각 1부(또는 등기부등본 1부)
유의사항
1. 동의자가 소유자가 아닐 경우 소유자와 동의 내용에 대한 사전합의가 되어야 함
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]